Formularz zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej - jak wypełnić? Użyj aktualnego urzędowego wzoru, wpisz czytelnie dane pracownika lub byłego pracownika, pracodawcy oraz uzasadnienie podejrzenia, wskaż właściwego państwowego inspektora sanitarnego i powiadom także okręgowego inspektora pracy. W przypadku ostrego przebiegu lub podejrzenia zgonu z powodu choroby zawodowej zgłoszenie złóż dodatkowo telefonicznie.
Gdzie i do kogo wysłać zgłoszenie
Zgłoszenie kieruje się do właściwego miejscowo państwowego inspektora sanitarnego. W praktyce urzędowej równolegle powiadamia się właściwego okręgowego inspektora pracy. Na formularzu należy podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, a zbędne pozycje skreślić zgodnie z objaśnieniami wzoru.
Formularz, zgodnie z urzędowymi objaśnieniami, wysyła się bez pisma przewodniego. Zgłoszenia dokonuje się niezwłocznie, a przy ostrym przebiegu podejrzenia choroby lub podejrzeniu, że była przyczyną śmierci pracownika, dodatkowo w formie telefonicznej.
Co wpisać w kluczowych polach formularza
Wzór formularza jest urzędowy, ale wiele pól budzi w praktyce wątpliwości. Oto jak je wypełnić, aby inspektor mógł szybko wszcząć postępowanie:
- Dane pracownika lub byłego pracownika: imię i nazwisko. Jeśli zgłaszasz podejrzenie wobec byłego pracownika, wskaż jego aktualne dane kontaktowe, jeśli je posiadasz.
- Dane pracodawcy: pełna nazwa i adres siedziby lub zakładu pracy.
- Adresaci: wskaż właściwego państwowego inspektora sanitarnego i wpisz właściwego okręgowego inspektora pracy.
- Opis podejrzenia: krótko opisz objawy i prace lub czynniki w środowisku pracy, które uzasadniają podejrzenie. Unikaj ogólników, podaj konkrety, np. nazwy substancji, procesy, czas trwania narażenia.
- Osoba zgłaszająca: wpisz swoje imię i nazwisko oraz dane kontaktowe. Jeśli zgłasza pracodawca lub lekarz, dołącz pieczęć jednostki.
- Data i podpis: podpis osoby zgłaszającej oraz, jeśli dotyczy, pieczęć podmiotu zgłaszającego.
Kto może wypełnić i złożyć formularz: pracodawca, lekarz lub lekarz dentysta, a także pracownik lub były pracownik. W praktyce aktualnie zatrudniony pracownik przekazuje zgłoszenie za pośrednictwem lekarza medycyny pracy, natomiast były pracownik może złożyć zgłoszenie bezpośrednio do Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Najczęstsze błędy, które wstrzymują bieg sprawy
- Wskazanie niewłaściwego inspektora sanitarnego lub brak podkreślenia właściwego adresata na formularzu.
- Brak powiadomienia okręgowego inspektora pracy.
- Wysyłka z pismem przewodnim, mimo że formularz wysyła się bez takiego pisma.
- Nieczytelne dane identyfikujące pracownika lub pracodawcę, brak danych kontaktowych osoby zgłaszającej.
- Opis zbyt ogólny, bez wskazania konkretnych prac, czynników lub okresów narażenia.
- Brak podpisu lub pieczęci podmiotu zgłaszającego (gdy dotyczy).
- Brak dodatkowego zgłoszenia telefonicznego przy ostrym przebiegu lub podejrzeniu zgonu z powodu choroby zawodowej.
Procedura dla HR i kadr: krok po kroku
- Pobierz aktualny urzędowy wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej i zapoznaj się z objaśnieniami na odwrocie.
- Ustal właściwość miejscową państwowego inspektora sanitarnego oraz okręgowego inspektora pracy.
- Ustal, kto składa zgłoszenie: pracodawca, lekarz (w tym lekarz medycyny pracy) czy pracownik/były pracownik. Dla pracownika aktualnego ścieżką jest zwykle lekarz medycyny pracy.
- Wypełnij formularz czytelnie: dane pracownika/byłego pracownika, dane pracodawcy, opis uzasadniający podejrzenie, dane osoby zgłaszającej.
- Na formularzu podkreśl właściwego inspektora sanitarnego, niepotrzebne pozycje skreśl. Złóż podpis, przybij pieczęć podmiotu, jeśli dotyczy.
- Wyślij formularz niezwłocznie do właściwego państwowego inspektora sanitarnego, a równolegle do okręgowego inspektora pracy. Nie dołączaj pisma przewodniego.
- Jeśli podejrzenie dotyczy ostrego przebiegu lub potencjalnego zgonu z przyczyny zawodowej, dokonaj dodatkowego zgłoszenia telefonicznego.
- Zarchiwizuj kopię zgłoszenia i potwierdzenia nadania w aktach pracowniczych/zakładowych.
Kiedy skonsultować zgłoszenie
Gdy pracownik wykonywał podobne prace u kilku pracodawców, gdy dokumentacja narażenia jest niepełna lub gdy masz wątpliwości co do właściwości miejscowej inspektora, warto skonsultować wypełnienie z lekarzem medycyny pracy lub skontaktować się z właściwym inspektorem sanitarnym, aby potwierdzić sposób złożenia zgłoszenia.
FAQ
Czy mogę złożyć zgłoszenie elektronicznie?
Przepisy wskazują urzędowy formularz i niezwłoczne zgłoszenie. Sposób złożenia w praktyce warto zweryfikować we właściwej jednostce sanitarnej, która wskaże akceptowane kanały i wymagania formalne.
Kto wypełnia formularz w imieniu pracownika?
Zgłoszenie może złożyć pracodawca, lekarz lub lekarz dentysta, a także sam pracownik lub były pracownik. W praktyce aktualnie zatrudniony pracownik zgłasza za pośrednictwem lekarza medycyny pracy, natomiast były pracownik może złożyć zgłoszenie bezpośrednio do Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Czy trzeba wpisywać konkretną jednostkę chorobową z wykazu?
Zgłaszasz podejrzenie, więc opisz objawy oraz narażenie zawodowe. Jeżeli lekarz podejrzewa konkretną jednostkę, może ją wskazać, ale rozpoznanie następuje dopiero w orzeczeniu lekarskim i dalszym postępowaniu.
W jakim terminie należy zgłosić podejrzenie?
Niezwłocznie po powzięciu podejrzenia. W razie ostrego przebiegu lub podejrzenia, że choroba była przyczyną śmierci pracownika, zgłoszenie dokonuje się dodatkowo telefonicznie.
Zobacz też
Aby poukładać całą procedurę i kolejne dokumenty w jednym miejscu, sprawdź nasz przewodnik o zgłaszaniu i dokumentacji chorób zawodowych.
Podstawa prawna
- Rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, Dz.U. 2022 poz. 1836 (m.in. tryb zgłoszenia, w tym obowiązek dodatkowego zgłoszenia telefonicznego przy ostrym przebiegu; formularz określony w przepisach wydanych na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 Kodeksu pracy).
- Rozporządzenie określające wzory formularzy w postępowaniu dotyczącym chorób zawodowych, Dz.U. 2024 poz. 1542 (wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej i objaśnienia, w tym wysłanie bez pisma przewodniego oraz sposób oznaczania adresatów).